Newsletter LAOM ARGENTINA

Autores: Yanina De Vincenzi y Emilio Pastor.

Fecha: 01-11-2017.

  1. La influencia de la alimentación en las tendinopatías.

Título original: Your tendons on cake. 2015. Autor: James Crownover. Enlace: http://crownmd.net/your-tendons-on-cake/.

Traducción y adaptación: Emilio Pastor

Las tendinopatías (injurias crónicas de los tendones caracterizadas por degeneración del colágeno, dolor y disminución de su función) son uno de los problemas más comunes que se tratan en medicina deportiva. Son causa de déficit de movilidad, dolor y disminución del rendimiento. Las tendinopatías se presentan en una gran variedad de individuos, desde deportistas a personas sedentarias. Eventualmente, el daño del tendón puede progresar hasta la rotura completa. El tejido del tendón consiste en células tendinosas (tenocitos) y matriz extracelular (MEC). La MEC del tendón está formada por colágeno tipo 1, proteoglucanos y glucosaminoglucanos que les dan sus propiedades biomecánicas (1). La MEC está continuamente siendo remodelada manteniendo un delicado equilibrio entre la síntesis y la degradación. Las fuerzas mecánicas son necesarias para mantener la homeostasis (2,3,4). Tal es así que los tendones que soportan mayores cargas mecánicas experimentan un recambio de MEC más acelerado (3,5). Cuando este intercambio se encuentra alterado aparecen las tendinopatías (6).

Además, los tendones carecen de la misma capacidad regenerativa que tienen muchos otros tejidos (7), lo cual contribuye, en estados de sobrecarga al desarrollo de la degeneración tendinosa.

Los mecanismos que contribuyen al desarrollo de las tendinopatías están pobremente comprendidos. En los tendones degenerados la MEC de desorganiza con menos fibras colágenas dispuestas paralelamente, cambios en el contenidos de proteoglucanos y neovascularización (8,9). Se asume frecuentemente que el rol de la inflamación en la tendinopatía es mínimo. Sin embargo, este concepto está siendo reevaluado ya que se considera que la inflamación tendría algún rol (10).

La diabetes en un factor de riesgo independiente para tendinopatías. Los tendones de los diabéticos son más gruesos, tienen más desorganizada la MEC, más calcificaciones aberrantes todo lo cual aumenta el riesgo de rotura (11-14). Los tendones son mecánicamente diferentes con diminución de su elasticidad (13,15,16). Estas diferencias parecen ser consecuencia de la hiperglucemia crónica que lleva a una acelerada acumulación de PAGNE, enlaces cruzados del colágeno y eleva la inflamación sistémica con estrés oxidativo (17,18). El estado proinflamatorio también acelera la formación de enlaces cruzados del colágeno lo que aumenta el daño (19).

El remodelado de la MEC se encuentra significativamente alterado en un ambiente hiperglucémico (15). Las glucemias persistentemente elevadas aparentemente aumentan la expresión de ciertas proteínas involucradas en el recambio de la MEC (metaloproteinasas) que pueden empujar aún más el equilibro más hacia la degradación contribuyendo al daño (20).

Los enlaces cruzados originados por los PAGNE impactan en la biomecánica del tendón (21) y la rigidez se ve aumentada en forma proporcional a la cantidad de estos enlaces cruzados acumulados (22-24). Los tendones de los diabéticos también presentan niveles de proteoglucanos reducidos que alteran aún más las propiedades biomecánicas (25). Este proceso es independiente de la glucosidación no enzimática, lo que apoya la idea de que hay múltiples vías por las cuales la hiperglucemia afecta al tendón.

No es necesario juntar los criterios diagnósticos de diabetes para tener elevados los PAGNE (26,27). Además, son importantes en el desarrollo de muchas otras enfermedades. Un estudio reciente demostró que glucemias elevadas, por debajo del rango de diabetes, se asoció a un aumento de riesgo de demencia (28). Niveles elevados de PAGNE están asociados a mayor mortalidad cardiovascular en pacientes sin diabetes (29,30).

La reducción de la ingesta de azúcares simples procesados y carbohidratos acelulares reduce la acumulación de PAGNE y, por lo tanto, reduce la formación de enlaces cruzados en el colágeno, la inflamación y el daño oxidativo. La optimización de las glucemias en ayunas y la mejoría de la sensibilidad a la insulina, mediante el cambio dietario, es una de las “medicaciones antiinflamatorias” más potentes que uno puede tomar, sin mencionar las mejoras del miocrobiota intestinal que agrega una mayor mejoría de los niveles de inflamación sistémica (32).

Las modificaciones dietarias también tendrán impacto en la composición corporal, en especial la disminución de la adiposidad central. Existe evidencia que ésta es un factor de vulnerabilidad independiente para el desarrollo de tendinopatías (33-35). Se considera que esto tiene que ver con la sobrecarga mecánica que el sobrepeso genera en los tendones y con el componente de inflamación sistémica (meta-inflamación) inducido por los adipocitos (34). Estas células liberan citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-α) involucradas en las enfermedades cardiovasculares (36) y que también serían las responsables, al menos en parte de la degeneración tendinosa.

Puntos clave a recordar:                

  1. Los comportamientos dietarios a largo plazo juegan un rol fundamental en el mantenimiento de tendones saludables.
  2. Las personas con diabetes están predispuestas a tener tendones con mala salud debido a la acumulación de PAGNE, enlaces cruzados del colágeno, inflamación y daño oxidativo.
  3. Los niveles de glucemia elevados, aunque estén dentro de los valores normales, se asocian con otras enfermedades crónicas y a una mayor vulnerabilidad de rotura de tendones del manguito de los rotadores (31).
  4. El alto porcentaje de grasa corporal, particularmente la grasa abdominal, está asociada con el desarrollo de tendinopatías.
  5. Las poblaciones no diabéticas pueden mejorar la salud de sus tendones mejorando sus controles glucémicos.

Nota (Emilio Pastor):

La inyección de dextrosa hipertónica (Proloterapia) en un tendón genera un nuevo proceso inflamatorio mediado por prostaglandinas, lo que genera reparación tisular. Los estados de hiperglucemia asociados a insulinorresistencia, ya sea que completen los criterios diagnósticos de la diabetes tipo 2, se asocian a obesidad central. Los adipocitos hipertrofiados que la conforman liberan sustancias proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-α) que se consideran responsables de la inflamación del síndrome metabólico (meta-inflamación o inflamación de bajo grado). Se destaca que es una inflamación distinta no mediada por prostaglandinas. La insulinorresistencia se asocia, además, a acumulación de PAGNE y estrés oxidativo. Este tipo de inflamación, lejos de generar un proceso de reparación, favorece la degeneración tendinosa vía daño de la MEC.

Más aún, pienso que la inflamación del síndrome metabólico es probable que tenga puntos fisiopatológicos en común con la inflamación neurogénica que tampoco está mediada por prostaglandinas.  Es interesante destacar que ambos tipos de inflamación promueven la degeneración del tendón. El tratamiento de la obesidad, sin lugar a dudas, mejorará la capacidad regeneradora del colágeno de nuestros pacientes y no debe ser menospreciada su importancia por el médico tratante. Debemos recordar que la “preparación del terreno” es esencial para que las terapias regenerativas funcionen.

Referencias:

  1. Nourissat, G., F. Berenbaum, and D. Duprez, Tendon injury: from biology to tendon repair. Nat Rev Rheumatol, 2015. 11(4): p. 223-233.
  2. Rees, S.G., et al., Catabolism of aggrecan, decorin and biglycan in tendon. Biochemical Journal, 2000. 350(Pt 1): p. 181-188.
  3. Heinemeier, K., Kjaer, M. , In vivo investigation of tendon responses to mechanical loading. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions, 2011. 11(2): p. 115-23.
  4. Humphrey, J.D., E.R. Dufresne, and M.A. Schwartz, Mechanotransduction and extracellular matrix homeostasis. Nature reviews. Molecular cell biology, 2014. 15(12): p. 802-812.
  5. Shwartz, Y., E. Blitz, and E. Zelzer, One load to rule them all: Mechanical control of the musculoskeletal system in development and aging. Differentiation, 2013. 86(3): p. 104-111.
  6. Karousou, E., et al., Collagens, Proteoglycans, MMP-2, MMP-9 and TIMPs in Human Achilles Tendon Rupture. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2008. 466(7): p. 1577-1582.
  7. Salingcarnboriboon, R., et al., Establishment of tendon-derived cell lines exhibiting pluripotent mesenchymal stem cell-like property. Experimental Cell Research, 2003. 287(2): p. 289-300.
  8. Sharma, P. and N. Maffulli, Tendon Injury and Tendinopathy: Healing and Repair. Vol. 87. 2005. 187-202.
  9. Åström, M. and A. Rausing, Chronic Achilles Tendinopathy: A Survey of Surgical and Histopathologic Findings Mats. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1995. 316: p. 151-164.
  10. Rees, J.D., M. Stride, and A. Scott, Tendons – time to revisit inflammation. British Journal of Sports Medicine, 2014. 48(21): p. 1553-1557.
  11. Akturk, M., et al., Thickness of the Supraspinatus and Biceps Tendons in Diabetic Patients. Diabetes Care, 2002. 25(2): p. 408.
  12. Jim, Y., et al., Coexistence of calcific tendinitis and rotator cuff tear: an arthrographic study. Skeletal Radiology, 1993. 22(3): p. 183-185.
  13. Akturk, M., et al., Evaluation of Achilles Tendon Thickening in Type 2 Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2007. 115(02): p. 92-96.
  14. Grant, W.P., et al., Electron microscopic investigation of the effects of diabetes mellitus on the Achilles tendon. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 1997. 36(4): p. 272-278.
  15. Reddy, G.K., L. Stehno-Bittel, and C.S. Enwemeka, Glycation-Induced Matrix Stability in the Rabbit Achilles Tendon. Archives of Biochemistry and Biophysics, 2002. 399(2): p. 174-180.
  16. de Oliveira, R., et al., Mechanical Properties of Achilles Tendon in Rats Induced to Experimental Diabetes. Annals of Biomedical Engineering, 2011. 39(5): p. 1528-1534.
  17. Kislinger, T., et al., N ε-(Carboxymethyl)Lysine Adducts of Proteins Are Ligands for Receptor for Advanced Glycation End Products That Activate Cell Signaling Pathways and Modulate Gene Expression. Journal of Biological Chemistry, 1999. 274(44): p. 31740-31749.
  18. Sybille Franke, M.S., Christiane Rüster, Tzvetanka Bondeva, Julia Marticke, Gunther Hofmann, Gert Hein, and Gunter Wolf, Advanced glycation end products induce cell cycle arrest and proinflammatory changes in osteoarthritic fibroblast-like synovial cells. Arthritis Research & Therapy, 2009. 11(R136).
  19. Abate, M., et al., Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders. Rheumatology, 2013. 52(4): p. 599-608.
  20. Tsai, W.-C., et al., High glucose concentration up-regulates the expression of matrix metalloproteinase-9 and -13 in tendon cells. BMC Musculoskeletal Disorders, 2013. 14: p. 255-255.
  21. Menzel, E.J. and R. Reihsner, Alterations of biochemical and biomechanical properties of rat tail tendons caused by non-enzymatic glycation and their inhibition by dibasic amino acids arginine and lysine. Diabetologia, 1991. 34(1): p. 12-16.
  22. Andreassen, T.T., H. Oxlund, and C.C. Danielsen, The Influence of Non-Enzymatic Glycosylation and Formation of Fluorescent Reaction Products on the Mechanical Properties of Rat Tail Tendons. Connective Tissue Research, 1988. 17(1): p. 1-9.
  23. Andreassen, T.T., K. Seyer-Hansen, and A.J. Bailey, Thermal stability, mechanical properties and reducible cross-links of rat tail tendon in experimental diabetes. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – General Subjects, 1981. 677(2): p. 313-317.
  24. Reddy, G.K., Cross-Linking in Collagen by Nonenzymatic Glycation Increases the Matrix Stiffness in Rabbit Achilles Tendon. Experimental Diabesity Research, 2004. 5(2): p. 143-153.
  25. Burner T, G.C., Mitton-Fitzgerald E, Rosenthal AK., Hyperglycemia Reduces Proteoglycan Levels in Tendons. Connective Tissue Research, 2012. 53(6): p. 535-41.
  26. Tan, K.C.B., et al., Serum advanced glycation end products (AGEs) are associated with insulin resistance. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2011. 27(5): p. 488-492.
  27. Takahiro Yoshikawa, A.M., Shigeo Fujimoto, Decrease in serum levels of advanced glycation end-products by short-term lifestyle modifi cation in non-diabetic middle-aged females Med Sci Monit, 2009. 15(6): p. 65-73.
  28. Crane, P.K., et al., Glucose Levels and Risk of Dementia. New England Journal of Medicine, 2013. 369(6): p. 540-548.
  29. Semba, R.D., et al., Advanced glycation end products and their circulating receptors predict cardiovascular disease mortality in older community-dwelling women. Aging clinical and experimental research, 2009. 21(2): p. 182-190.
  30. Kanauchi, M., N. Tsujimoto, and T. Hashimoto, Advanced Glycation End Products in Nondiabetic Patients With Coronary Artery Disease. Diabetes Care, 2001. 24(9): p. 1620-1623.
  31. Longo, U.G., et al., Higher fasting plasma glucose levels within the normoglycaemic range and rotator cuff tears. British Journal of Sports Medicine, 2009. 43(4): p. 284-287.
  32. Spreadbury, I., Comparison with ancestral diets suggests dense acellular carbohydrates promote an inflammatory microbiota, and may be the primary dietary cause of leptin resistance and obesity. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 2012. 5: p. 175-189.
  33. Gaida, J., et al., Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? British Journal of Sports Medicine, 2004. 38(5): p. 581-585.
  34. Malliaras, P., J.L. Cook, and P.M. Kent, Anthropometric risk factors for patellar tendon injury among volleyball players. British Journal of Sports Medicine, 2007. 41(4): p. 259-263.
  35. Visnes, H. and R. Bahr, Training volume and body composition as risk factors for developing jumper’s knee among young elite volleyball players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2013. 23(5): p. 607-613.
  36. Park, H.S., J.Y. Park, and R. Yu, Relationship of obesity and visceral adiposity with serum concentrations of CRP, TNF-α and IL-6. Diabetes Research and Clinical Practice. 69(1): p. 29-35.

 

  1. Actividad académica 2018
  2. a) Congreso internacional. El día 9, 10 y 11 de agosto de 2018 se desarrollará el IV Congreso de Medicina músculo-esquelética organizado por nuestra sociedad. El evento tendrá lugar en la ciudad de Mendoza y contará con invitados nacionales e internacionales. Además, el día 8 de agosto ofreceremos una jornada de Workshops precongresos dictados por colegas del exterior. Para nosotros es una gran apuesta este congreso. En una próxima edición de este Newsletter les enviaremos más detalles del programa. ¡Están todos invitados!
  3. b) Workshops: también organizaremos cursos teóricos-prácticos. Ni bien estén aprobadas las fechas y los programas serán informados.